В данном случае вам поможет модуль Почтовые формы, вы можете создать формы и создать необходимое количество полей которые нужно заполнить получателю услуг, при отправке данных получателем вы будете получать результаты на вашу электронную почту. Как воспользоваться модулем Почтовые формы и создать форму, вы можете ознакомиться в материале - http://www.ucoz.ru/help/extensions/pochtovye-formy